帕金森病康复

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一种常见于中老年人，以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多系统受累的缓慢进展的神经系统变性疾病。

PD 主要临床表现分为运动迟缓、静止性震颤、肌肉僵硬及姿势步态障碍的运动症状，以及认知情绪障碍、睡眠障碍、二便异常、疼痛和疲劳等非运动症状。

本文共识内容是参考国内外相关研究、指南和文献，以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)的框架为指导，总结的PD功能障碍规范化评定和康复方法。

ICF框架下的PD康复流程

在病史询问和体格检查基础上，根据国际运动障碍协会(MDS)的PD诊断标准，明确PD诊断；然后在ICF框架下，进行PD功能障碍分析、评定和康复。

一、PD功能障碍的评定

1、疾病严重程度

应用Hoehn-Yahr(HY)分期量表可对疾病严重程度进行粗略分期。该量表根据PD患者的症状和严重程度分为1~5期，其中 PD 早期指HY1~2期，中期指HY3~4 期，晚期指 HY5期。

应用MDS统一帕金森病评定量表(MDS-UPDRS)，可对疾病严重程度进行全面和详细的评定，内容包括日常生活非运动症状、日常生活运动症状、运动功能检查和运动并发症四大部分。

2、运动功能障碍

运动功能障碍可分为原发性和继发性两大类，其中，原发性障碍是指由疾病本身所致，而继发性障碍通常由活动减少甚至不动(主要为废用综合征)或PD药物副作用等因素引起。

3、躯体运动功能障碍

原发性功能障碍：主要应用 MDS- UPDRS 第三部分运动功能检查分量表(MDS-UPDRSⅢ)相应的条目，对运动迟缓、僵硬、姿势平衡障碍、步态异常和手功能活动障碍等进行评定。此外，姿势平衡障碍还可选择改良帕金森病活动量表和 Berg 平衡量表、简易平衡评定系统测试等进行评定；步态障碍可选择 10 米步行试验、6 分钟步行试验等进行定量评定；手功能活动障碍还可选择简易上肢功能检查和九孔柱测试。上述评定应在“开”期和“关”期分别进行。

继发性功能障碍：废用性肌肉萎缩无力常发生于腹肌和腰背肌等躯干核心肌群，以及四肢近端大肌群，可用徒手肌力检查法进行肌力评定，或用等速和等长肌力测试仪进行定量评定；关节活动度受限可用目测法和量角器测定；体力下降可选择6MWT、Borg主观体力感觉等级量表和FTSTS评定。

4、言语障碍

主要表现为运动过弱型构音障碍。建议使用改良构音障碍评定法进行评定。

5、吞咽障碍及流涎的评定

吞咽障碍：常用饮水试验或反复唾液吞咽测试进行快速筛查。对于筛查阳性者，有条件时应使用电视X线透视吞咽功能检查或纤维光学内窥镜吞咽功能检查进行更直观可靠的检查。

流涎：可选择流涎严重程度和频率量表和帕金森病流涎临床量表评定流涎的严重程度。

6、吞咽障碍及流涎的评定

PD患者的认知功能障碍主要表现为注意、执行、记忆和视空间等方面功能障碍。常使用简易精神状态检查和蒙特利尔认知测试进行筛查。可选择帕金森病认知结局量表和帕金森病认知评定量表、Mattis痴呆量表进行综合评定。

7、日常生活活动能力

常用改良Barthel指数对基本生活活动能力如洗涮、洗澡、穿衣、如厕、转移、大小便控制、进食等进行评定；常选用功能独立性评定量表对BADL及认知功能进行评定；常用功能活动问卷对工具性生活活动能力如乘车、购物、烹饪、家务等进行评定。

8、其他功能障碍的评定

①睡眠障碍：Epworth睡眠量表、匹兹堡睡眠质量指数、帕金森睡眠量表等。有条件时应行多导睡眠图监测。

②疼痛：简明疼痛评定量表、简化McGill疼痛问卷等。

③体位性低血压：常用卧位立位血压检测方法，分别测量平卧位，起立后1min、3min、5min时血压。

④二便障碍：导尿法和膀胱超声检查对尿潴留患者的残余尿量进行测量。尿流动力学检查明确下尿路功能障碍情况。

⑤疲劳：首选疲劳严重度量表，或帕金森病疲劳量表和多维疲劳量表。

⑥参与能力和生活质量：39项帕金森病生活质量问卷和健康状况调查简表。

二、PD的康复治疗

1、运动功能康复

基本康复训练方法：

①放松训练常用深呼吸法和想象放松法。进行有节奏的躯干旋转和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。

②关节活动范围训练进行躯干与四肢各个关节全范围的主动或被动活动，重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要注意避免过度牵拉及疼痛。

③肌力训练重点训练核心肌群及四肢近端肌群。可利用手法和器械进行渐进式抗阻训练。

④姿势训练重点为躯干屈曲姿势的矫正，如借助姿势镜进行抗重力伸展训练。

⑤平衡训练包括坐位和立位下三级平衡(一级静态、二级自动态和三级他动态平衡)训练，可通过重心的高低、支撑面的大小和睁闭眼等调整训练难度；也可以借助平衡板、平衡垫和平衡仪进行训练。

⑥步态训练重点在于矫正躯干前倾姿势，改善由于追赶身体重心所致的慌张步态。建议患者行走时抬头挺胸，足跟先着地，可借助姿势镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂训练，改善上下肢协调性。可通过增大步幅、增快步速、跨越障碍物、绕障碍行走和变换行走方向等方法调整步行训练难度。

⑦转移训练包括床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床椅转移等训练。晚期患者应在床上定时翻身，可进行床椅间体位变换训练。

⑧手功能活动训练重点进行够取、抓握和操控物体训练，提高活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同大小、形状、重量和材质的杯子(纸杯和玻璃杯等)喝水，使用各种餐具和扣纽扣等。

2、言语功能训练

重点针对言语产出的呼吸系统(腹式和胸式呼吸)、发声系统(声带和喉)和调音系统(唇、舌、齿、下颌和软腭等)进行训练，改善音强、音调和音质，以改善言语清晰度。

①呼吸训练：如反复进行深呼吸训练，以增大胸廓扩展度；通过增加肺活量提高音量；通过延长呼气时间增加言语长度等。

②发声训练：励-协夫曼语音治疗被认为是针对PD特异且有效的语音治疗技术。

③调音训练：重点进行口颜面肌肉(如唇、舌)等调音器官的运动训练，以改善僵硬程度，增加活动度、运动协调性和发音清晰度。

3、言语功能训练

口腔期障碍主要进行唇、舌和下颌的运动功能训练。咽期障碍以发声训练为主，通过强化声带闭锁、延长呼气时间，改善呼吸控制，从而实现声门上吞咽，改善咳嗽能力，减少误吸风险。

4、认知功能康复

主要方法包括认知训练、认知刺激和运动训练等。认知训练主要进行注意、执行和视空间等功能训练，将训练内容与日常生活工作任务相结合可更好促进认知功能改善。认知刺激即让患者参加一系列群体活动和讨论，可提高患者认知功能和社会功能。运动训练对认知功能有促进作用，如骑脚踏车、跑步机和渐进性抗阻训练。将认知训练与运动训练联合进行，对认知功能的改善作用更明显。

5、其他功能的康复

情绪康复：常用认知行为疗法，通过改变思维/信念和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的效果。

睡眠康复：失眠常用的康复手段有刺激控制疗法和睡眠限制疗法。

疼痛康复：除对因治疗外，物理因子治疗(如水疗、温热疗法)、中医推拿、规律的体育锻炼可缓解疼痛。如需要可联合使用镇痛药。

泌尿功能康复：尿失禁的主要康复方法包括盆底肌肉自主收缩训练或生物反馈训练，还有进行膀胱扩张训练。尿潴留时，建议定时定量饮水，或采取清洁间歇导尿。

直肠功能康复：主要进行腹肌和盆底部肌肉运动训练；养成定时排便习惯，逐步建立排便反射；或通过直肠刺激方法诱发直肠-肛门反射，促进结肠，尤其是降结肠的蠕动。

体位性低血压康复：主要为身体抗压动作训练，包括交叉腿部动作、下蹲位、身体向前弯曲等动作训练；可使用束腹带和穿压力袜等；在休息或睡眠时床头抬高30°~40°等方法。

疲劳康复：锻炼如运动平板训练可以改善疲劳，休息并不一定对疲劳有缓解作用。适宜的温度可以减轻PD患者的疲劳，但存在个体差异。

6、其他康复技术

神经调控治疗、虚拟现实技术、传统中医药疗法、综合康复管理、健康宣教、家居环境改造及辅助器具使用等。

PD患者康复注意事项

患者应在一天状态较好的时期(“开”期)锻炼体能和学习新的运动技能；在功能受限的时间和环境中(如“关”期，或家里)，在保证安全的前提下，运用和实践已掌握的运动策略和技能改善活动受限。

康复训练应遵循个体化和针对性原则，给予适当强度训练，每次训练30~60 min为宜，每天1~2次，每周5次以上。

运动中感到疲劳和出汗可能是正常现象，但如果发生以下情况要停止训练并及时就医：恶心、胸闷、胸痛，呼吸急促(如每分钟超过40次)，头晕或眩晕，心动过速，疼痛，冷汗或严重疲劳感等。

部分参考文献：

[1]宋鲁平,王强.帕金森病康复中国专家共识[J].中国康复理论与实践,2018,24(07):745-752.

[2] Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and

mortality, 1967 [J]. Neurology, 2001, 57(10 Suppl 3): S11-S26.

[3] Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R, et al. Development of an

activity scale for individuals with advanced Parkinson disease:

reliability and "on-off" variability [J]. Phys Ther, 2000, 80(11):1087-1096.

[4] Litvan I, Aarsland D, Adler CH, et al. MDS Task Force on

mild cognitive impairment in Parkinson's disease: critical re-view of PD-MCI [J]. Mov Disord, 2011, 26(10):1814-1824.

[5]侯媌媌,汤荟冬,陈生弟. 帕金森病认知功能障碍筛查工具剖

析[J]. 内科理论与实践, 2015, 10(2):148-151.

[6] Opara JA, Brola W, Leonardi M, et al. Quality of life in Par-kinson's disease [J]. J Med Life, 2012, 5(4):375-381.

[7] Kapoor S, Bourdoumis A, Mambu L, et al. Effective manage-ment of lower urinary tract dysfunction in idiopathic Parkin-son's disease [J]. Int J Urol, 2013, 20(1):79-84.

[8] Canning CG, Allen NE, Dean CM, et al. Home- based tread-mill training for individuals with Parkinson's disease: a random-ized controlled pilot trial [J]. Clin Rehabil, 2012, 26(9):817-826.

上一篇：浅谈脑瘫儿童的悬吊训练

下一篇：世界物理治疗日