前庭康复

什么是前庭？

前庭系统是内耳中主管头部平衡运动的一组装置。主要由椭圆囊、球囊和三个半规管组成。负责人体自身平衡感和空间感的感知系统，也是保证人在复杂运动中维持协调与平衡能力的重要结构基础。

前庭功能紊乱后，患者多以头晕、眩晕为常见及早期症状，可同时伴有眼球震颤和平衡障碍部分患者后期可出现认知功能障碍。

症状表现：

一、前庭康复内涵

1、初期概念：

前庭康复是针对前庭受损患者采用的非药物、非创伤性、不同于一般通用的运动、具有高度专业化设计的训练方法。

2、现代概念：

前庭康复是针对前庭疾病患者进行的康复训练为主的综合治疗措施。

二、前庭康复原理

前庭康复训练是通过促进前庭代偿来达到前庭康复状态。前庭中枢系统的可塑性和代偿能力是前庭康复训练的主要理论依据，凡是与前庭系统有关的结构都有可能参与前庭代偿过程，其发生机制极其复杂。

前庭康复的目的不是用来弥补损失的前庭外周或中枢功能，更多在于调节前庭损失后造成的运动敏感性及让视觉、本体觉在头动状态下更多的参与到平衡控制中。

三、基线评估

1、病史：详细的病史和完整的系统疾病回顾是做出准确功能性诊断的基础，通过系统、详细地询问现病史、既往史、药物史、家族史等。

2、体格检查：适用于无客观评估设备的基层医院。如自发性眼震、凝视性眼震、扫视和平滑跟踪试验、摇头试验、Romberg测试等。

3、辅助检查：

①评估VOR通路：温度试验、转椅试验、视频头脉冲试验(v-HIT)、前庭自旋转试验(VAT)、动态视敏度(DVA)等；

②评估耳石通路：主观垂直视觉(SVV)、主观水平视觉(SHV)、颈性前庭诱发肌源性电位(cVEMP)等；

③评估前庭-脊髓反射(VSR)通路：主要为计算机动态姿势图(CDP)。

基于VOR及VSR通路的前庭功能评估技术有助于眩晕疾病的定性、定位、定量诊断，为个性化前庭康复方案的制定提供客观依据。

4、主观感觉和情绪状态评估：主要通过各种量表来完成，如眩晕视觉模拟评分(VAS)、特异性活动平衡信心量表(ABC)、头晕障碍量表(DHI)、焦虑自评量表(SAS)等，用以评价患者的眩晕程度、平衡功能、日常生活能力以及心理状态。

四、常用康复训练

前庭康复应遵循训练难度和强度由低到高、循序渐进的训练方式。

1、注视稳定性练习(GSE)：

①适应训练：促进对头动产生反应的神经元的长期变化，目的是减少或消除症状，使注视和姿势稳定正常化，是最重要的GSE训练方式，常用于前庭-眼动反射（VOR）通路障碍的患者。

       ·  VORx1：患者固定注视一个静止的目标（通常选择一个字母），并在“yaw”平面（水平面）和“pitch”平面（矢状面）上做摆头运动；

       ·  VORx2：眼睛也需要固视目标，头部和视标均做同幅度的摆动，但方向相反。

②替代训练：主要通过使用其他视觉策略来提高注视稳定功能，如提高扫视、平滑追踪或眼动的中枢预测功能、VR等。

2、平衡和步态训练：

不仅可以增强前庭觉维持平衡的能力，还有促进机体使用视觉和（或）本体觉替代缺失的前庭觉的作用。

①平衡练习：包括在视觉变化（睁/闭眼状态下或视觉干扰）和（或）本体觉输入变化（站立在固定/移动平面或泡沫/海绵垫上）的情况下保持平衡，并通过调整足底支撑面的变化（Romberg/Tandem/单腿站立）来增加难度。

②重心转移训练：通过提高重心控制来促进平衡恢复。

③步态训练：涉及各种动态条件，包括以不同的速度行走、转头行走或在行走时执行某些任务。

④如打太极拳之类的平衡运动、平衡仪和虚拟现实游戏等技术均是平衡训练的有益辅助手段。

3、习服训练：

需根据引起症状的特定动作或环境（如复杂多动的视觉环境）等来选择方案。通过重复能导致轻度至中度症状的头部、身体或视觉运动，使诱发的症状逐渐减轻直至完全消失。如Brandt-Daroff习服训练，以及使用重复的视觉运动模式和通过虚拟现实技术将患者沉浸在有视觉挑战的环境中所进行的视动刺激训练等。

   Brandt-Daroff习服训练

4、运动耐力训练：

有外周前庭功能障碍的患者经常自行限制体力活动，以避免症状的激发，因此步行耐力训练及相关有氧运动往往是康复训练的一个要素。

5、中枢前庭功能训练：

前文所述的前庭康复方法均可用于中枢前庭功能障碍患者的康复训练。针对存在中枢整合和认知功能障碍的患者，还可进行VOR抑制、反扫视、记忆VOR和记忆扫视的训练。通过启动内生性高级眼动反射，调动中枢高级皮层认知功能，从而增加了起效机制，最终促进前庭康复进程。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心耳鼻喉科专家委员会,中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会,中国中药协会脑病专业委员会眩晕学组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科眩晕协作组.前庭康复专家共识[J].中华医学杂志,2021,101(26):2037-2043.

[2]前庭代偿机制研究新进展及其临床意义[J]. 时海波.  上海交通大学学报(医学版). 2016(09)

[3]彭璐,尹时华.前庭康复在前庭疾病的应用进展[J].中华耳科学杂志,2022,20(03):493-497.

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